病案首頁入院病情填寫速記要點

跑步機品牌排行榜日期:2022-04-26 05:27



導   讀:


入院病情指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有,分為:


1.有:該診斷入院前已明確,即“入院時有,且知道,且診斷明確”;即入院明確診斷。

2.臨床未確定:該診斷入院時未明確或入院時為可疑診斷,即“入院時有,且知道,但診斷不明確”;即修正診斷。

3.情況不明:該疾病入院時未被發現,入院后經過檢查發現,即“入院時有,但不知道”;即補充診斷。

4.無:住院期間新發生的疾病,即“入院時沒有”。


分析:注意區分“3”與“4”。

“3”可理解為患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷;

“4”可理解為客觀上新發生的疾病,如“院內感染”。原則上“入院病情”為“4”的診斷不應作為主要診斷。如:入院病情為“4”時,主要診斷不能與其一致。

常用的是“1”“2”“3”,記住“修2補3”就行。


常見案例:

某些在短期住院時不太可能發生、入院時已經存在但入院后發現的疾病,如腫瘤、原發性高血壓、腎結石、肝囊腫、房室傳導阻滯等疾病,入院病情應選擇“3.情況不明”,而不應選擇“4.無”。


來源:醫有數

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