病案首頁入院病情填寫速記要點

導   讀:

入院病情指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：

1.有：該診斷入院前已明確，即“入院時有，且知道，且診斷明確”；即入院明確診斷。

2.臨床未確定：該診斷入院時未明確或入院時為可疑診斷，即“入院時有，且知道，但診斷不明確”；即修正診斷。

3.情況不明：該疾病入院時未被發現，入院后經過檢查發現，即“入院時有，但不知道”；即補充診斷。

4.無：住院期間新發生的疾病，即“入院時沒有”。

分析：注意區分“3”與“4”。

“3”可理解為患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷；

“4”可理解為客觀上新發生的疾病，如“院內感染”。原則上“入院病情”為“4”的診斷不應作為主要診斷。如：入院病情為“4”時，主要診斷不能與其一致。

常用的是“1”“2”“3”，記住“修2補3”就行。

常見案例：

某些在短期住院時不太可能發生、入院時已經存在但入院后發現的疾病，如腫瘤、原發性高血壓、腎結石、肝囊腫、房室傳導阻滯等疾病，入院病情應選擇“3.情況不明”，而不應選擇“4.無”。