【傷寒論】郝萬山講稿第6~8集(太陽病)

跑步機品牌排行榜日期:2022-04-26 02:29

傷寒論-第6集

傷寒論-第7集

傷寒論-第8集

課程回顧:

  1. 郝萬山講《傷寒論》第01集

  2. 郝萬山講《傷寒論》第02集

  3. 郝萬山講《傷寒論》第03集 

  4. 郝萬山講《傷寒論》第04集

  5. 郝萬山講《傷寒論》第05集


第06講

學習《傷寒論》的方法和要求(2);太陽病概說

     大家好!我們接著上課。

     我們接著還討論學習《傷寒論》的方法和要求第二講怎么學。

     我們上次課談到學習的最開始階段,在學習原文的過程中要注意弄通本義,那么進一步要求大家記一些重要的原文。

     做到這兩點,意思也明白了,原文也記住了,可是你問他幾個病機,問他為什么這個方子可以治療這個證候,(如果)他就不懂,這樣的話,也還是不行。

     所以第三們就要求,能夠“分析病機,加深理解”。有一句話是說,“感覺到了的東西,我們常常不能很好的理解它,只有理解了的東西,才能夠更好地感覺它”。

     像我上次課所舉的病例之中,抓病機,活用經方的這種思路,那就是必須在你理解這些癥狀的病機的基礎上,才能夠活用經方,所以我們在學習《傷寒論》的過程中,對于每一條,每一個證候,每一個癥狀的基本病機都應當分析,我們都應當弄懂,弄明白。


     在分析病機的過程中,我們還要去參考《內經》、《難經》,去參考《金匱要略》和《神農本草經》。因為《傷寒論》的學術淵源,和《內經》和《難經》是非常相關的,所以有些病機的解釋呢,當然我們就是應用《內經》的理論,我們在講原文的時候,會具體的談到用了《內經》和《難經》的理論(來分析病機)。


     《金匱要略》和《傷寒論》是姐妹篇,它們都是《傷寒雜病論》這一本書在流傳過程中不得已被分為了兩部著作,所以有些內容在《傷寒論》里比較詳細(而)在《金匱要略》里比較簡略,有些內容在《傷寒論》里比較簡略(而)在《金匱要略》里比較詳細。


     比如說大青龍湯的適應證,它是治療外有寒邪閉表,內有陽郁化熱,郁熱擾心而出現不汗出而煩躁的證候的,大青龍湯是《傷寒論》中發汗力量最強的一張方子,用了這張方子以后,有時候汗出太多,不容易控制,在《傷寒論》中,提供了用溫粉爽身止汗的方法,而在《金匱要略》里雖然也有大青龍湯,但是對于大青龍湯吃了以后,出現的那些不良反應,它就沒有進一步救治的措施。


     小青龍湯治療外有表寒,內有水飲,水寒射肺的咳喘,因為小青龍湯中的麻黃、桂枝、細辛、干姜這些藥物都在用,辛溫燥烈有余,盡管它也有芍藥、五味子,這些養陰、斂營、護正的藥物,但畢竟辛溫燥烈偏盛,所以不能長期地用,長期地用之后就會有傷陰、耗血的弊病,但是這一點在《傷寒論》里并沒有提到,而在《金匱要略》里就說得比較詳細,所以我們在學習的時候,《傷寒論》和《金匱要略》要經常相互參照。



     這里所說的“本”是指的《神農本草經》,《傷寒論》中的用藥,有些解釋它的藥理的時候,我們會用到《神農本草經》里的一些觀點,比如說桂枝去桂加茯苓白術湯里保留了芍藥,芍藥在這里干什么用,《神農本草經》說芍藥有“利小便”的功效,因為桂枝去桂加茯苓白術湯,它是治療脾虛水停,水邪阻遏太陽經氣,水邪阻遏太陽府氣,這時候把桂枝去掉,而保留芍藥干什么,就是用芍藥來利小便,祛水邪,在這種情況下我們就需要借助《神農本草經》來解釋《傷寒論》中用藥的道理。


     在學習方法上,第五點,要求“歸納總結、鑒別對比”。由于《傷寒論》是一條一條寫的,有的是詳于前面略于后,有的是詳于后而略于前,有一個方證可能分布在各篇。比如說吳茱萸湯證,在陽明病篇有“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之”,在少陰病篇有“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之”,在厥陰病篇還有“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”。你要想把握吳茱萸湯的全部適應證的話,你必須要把三篇中涉及到吳茱萸湯的(全部)內容都聯系起來看,所以要歸納、總結。


     又比如說豬苓湯的適應證,在陽明病篇有,在少陰病篇有,你必須把這兩條方證結合起來。


     真武湯的適應證,在太陽病篇有,在少陰病篇也有,這樣的話,你把兩條概括起來,你才能夠知道在《傷寒論》中用真武湯的全貌。


     另外還要鑒別對比,有許多方證的臨床表現相類似,或者基本病機相類似,或者(用方的)藥物組成相類似,那么你在臨床上怎么進行區別使用,這也是需要進行鑒別對比的問題。


     那么以上這幾個步驟,原文弄明白了,病機弄懂了,理論問題解決了,好像都明白了,但是充其量只不過是紙上談兵,因為你沒有在臨床上用過,這些知識可能還是書本知識,你的印象并不深刻,這就象鄭板橋據說的“紙上得來終覺淺,絕知此事要躬行”。所以你想要把《傷寒論》中的知識,真正變成自己的知識,你必須“學以致用,驗于臨證”。


     有一年,我和劉渡舟老師,帶著我們的工農兵學員,在北京京西門頭溝礦區開門辦學。我說開門辦學的這句話,現在的同學可能不太明白這是怎么回事,那個時候,我們上課就是到鄉下去上,到基層去上,是這么一種形式。

     我們經常送醫送藥到礦工的家里,有一家礦工的年青的媳婦坐月子,生完小孩二十天,發燒十天,身上疼痛十天,我們到家里給她看病,當然我們就想到是氣血兩虛,肌膚失養,所以開始我給她用八珍湯,吃了三付,沒效果,還是疼,后來又用人參養榮湯,還是沒效果。

     我和劉渡舟老師住一個房間,我說,劉老,我遇到一個產后身痛的病人,我用補氣養血的方法,怎么沒有效啊,她又沒有感冒的癥狀。


     他說,你用的什么方子,我說,八珍湯我用過了,人參養榮湯我也用過了。


     他說,你應當用《傷寒論》中的方子桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯,這張方子是在桂枝湯里加重芍藥的用量來養血柔筋止痛,加重生姜的用量來引藥達表,另外加人參來益氣。


     那么我在開這個方子的時候,產婦在產后出汗很多,一動就冒汗,我心想生姜不能多用,更何況生姜很辣,因為我吃飯的時候特別討厭生姜,我就想到別人也討厭,所以生姜我用了三小片,其它的藥還是正常的,吃了三付,還沒效果。

     我說,老師,您告訴我的那個新加湯,我給病人用了,我給人家看了九天了,人家身疼已經十天,現在又是九天,都二十天了,身痛不能緩解,吃了您的那個方還沒效。

     (他說)你把方子拿來我看看,我就把方子給他看。

     老師說,生姜三片,多大三片,我說,三小片。

     他說,為什么這么少。

     我說,她產后出汗這么多,我不敢給她用辛散的,更何況生姜太辣。

     老師說,你知道新加湯中用生姜的意義嗎?

     我說,它還是引藥達表嗎?

     (他說)你用這么點藥怎么能夠引藥達表。

     我說,她還出汗呢。

     他說,你現在不是在用補氣養血的藥嗎?(生姜)引藥達表(但量?。?,她就不會發汗,它是補益肌表的氣血來營養肌膚,治療身痛的。

     我說,那生姜用多少,他說,用15克,你直接寫清楚15克,稱完了讓她切片。

     我說,老師,會不會太辣?

     (他說)你是給她做飯呢,還是給她配藥?

     所以老師經常批評我,因為我每次開藥的時候都會考慮到這藥的口味如何,藥的口感如何。


     不過到今天還是這個觀念,總覺得給病人吃得這個藥不能太難吃,本來得病就是一種痛苦,盡管說“良藥苦口利于病”,但是我們還是要注意它的品味和口感。所以有一個藥我從來不用,那就是五靈脂。你說它的療效有多少,我說“難以肯定”,你給他煮出來的藥湯又臊又臭,讓病人喝一種動物的糞便,我在心里面接受不了。


     好,我們還回來說這件事情,用完15克生姜以后,病人吃完了,汗并沒有多,吃了二付身痛減輕,吃了三付身痛好了。

     回來我說,劉老,那個病人好了。

     他說,是啊,你看這個方子,你就是把生姜按照原來的劑量比例用它就有療效。

     我說,老師,我用人參養榮湯,八珍湯并沒有錯啊。

     他說,你養內臟的氣血是沒有錯的,她現在是氣血不足,肌膚失養,它不能引藥達表,所以治不了身痛。

     所以“紙上得來終覺淺,絕知此事要躬行”。從那之后我再用新加湯治療,營血不足,肌膚失養的身疼痛的時候,就知道這個生姜的量是不能夠少的。

     你沒有這次臨床的體會,你怎么能夠把它變成自己的知識,怎么能夠深刻體會仲景為什么原方中生姜還要加量。


     那么學習到這個地步,可以說我們就可以做個很好的臨床醫生了。但是你如果想進一步地深入地研究《傷寒論》,或者是個專門研究《傷寒論》的學者,你還要繼續地諸家的著作,諸家對《傷寒論》的注解,然后深入去研究它。


     第一部為《傷寒論》全面作注的是誰,是金代的成無已。那么成無已,他寫的書是什么,是《注解傷寒論》。他的書的出版年代在金皇統四年,也就是公元1144年。宋代國家校正醫書局林億、孫奇、高保衡,他們在宋治平二年,也就是公元1065年,???、刻印了《傷寒論》。


     不到100年,九十年以后,成無已在宋版《傷寒論》的基礎上,給《傷寒論》全文全面作注,寫成了《注解傷寒論》?!蹲⒔鈧摗穯柺酪院?,醫家們感到,成無已的《注解傷寒論》既有《傷寒論》的原文,又有《傷寒論》的注文,讀起來比較方便,所以后世就對成注本《傷寒論》(進行)反復多次的翻刻,一直到了明朝、清朝,特別是到了明朝,連知道宋版《傷寒論》原貌的人是什么都很少有人知道了,所以這叫“成本”。


     在《傷寒論》版本流傳上,成注本《傷寒論》也起到了很重要的作用,許多人將成本《傷寒論》作為《傷寒論》的底本,直到我們文化革命結束以后,中醫藥大學招的第一批研究生,我們教學用的那個底本,還是成無已的《注解傷寒論》。

     所以成無已《注解傷寒論》,它雖然是以經解經,是我們今天深入研究《傷寒論》應當讀的一部參考書。


     從成無已的《注解傷寒論》問世以后,給《傷寒論》作注,或者從不同角度研究《傷寒論》的大的醫家,大的著作,有人統計不下千家,那么這些著作或者從理論的角度,或者從臨床的角度,或者從其它多學科的角度,對《傷寒論》進行了多方位的,多角度的,多層次的研究,那么這些著作的這些知識,豐富了傷寒學術,發展了傷寒學術,使《傷寒論》這樣一本書逐漸發展成為一個“傷寒論學”。所以我們要研究“傷寒論學”的話,這些著作都應當多看一看。


     那么在這么多著作中,我在這里推薦幾本書,一本是成無已的《注解傷寒論》,第二本是明代方有執的《傷寒論條辨》,再有一本是清代的柯韻伯的《傷寒來蘇集》,那么再有一本是清代的尤在涇的《傷寒貫珠集》。過去我們在研究生招生入學考試,現在沒有這個項目了,就是給研究生指定參考書的時候,除了《傷寒論》之外,這四本書都是指定的,研究生入學考試的參考書籍,當然,我們配合全國統編教材,五版教材有一個輔導材料,是人民衛生出版社出的那個綠皮的,那個也可以作為我們的參考,現在我在這里拿的是配合《傷寒論》的六版教材所出的“中醫藥高等叢書《傷寒論》”,是配合六版教材的輔導材料出的,這些我們都可以作為參考書來學習。


     在學習方法上,最后一點,要“汲取眾長,不斷進取”。我在我們這次教學的開頭曾經說過,電影導演認為,電影是一種遺憾的藝術。我覺得我寫的這個著作,每一本書都是一種遺憾的創作,而每一次課都是一種遺憾的講演。為什么這樣說呢,或多或少,或者課堂上我們有口誤,或者某些知識的認識我們有偏頗,因為每個人的認識畢竟是有限的。你現在認為你的認識是正確的,過上幾年,隨著你的知識的擴大,你才說,唉呀,當初我為什么說這個話呀,當初的話是錯的,真是“學無止境”。因此我們在學習《傷寒論》的過程中,不能夠斷然說,我的這種說法是正確的,更不能斷然說我這個目前我是達到了什么最高水平,今后(別人)就不可能再發展,這個認識也是不可以的,“學無止境”,“山外有山,天外有天”。


     因此我們在學習的過程中,你們要汲取臨床家們的長處,汲取理論研究者的長處,不斷進步,千萬不要固步自封,不要夜郎自大。

     我在中醫藥大學,有時候做一些檢查性的聽課,幾乎每一堂課,都能夠給老師挑出毛病,所以我想我自己聽我的錄音也罷,看我的教學錄相也罷,也幾乎每堂課也能夠挑出毛病,所以大家今后聽、看我的教學錄音和錄相,不要覺得這都是對的,我知道這里頭肯定還有錯誤,甚至有許多許多的口誤,遇到這種情況,希望大家能夠理解,能夠諒解。


     好,關于《傷寒論》的概論,我們講了六個問題,我們都談完了。

     下面我們就講六經病證的第一篇,辨太陽病脈證并治,也是我們講義的第一章的內容。

     《傷寒論》是一個原文課,那么在講原文之前,我們每一篇在講原文之前,都給大家把這一篇的基本內容作一個概括的介紹,這個介紹,我們把它叫做“概說”。


     概說中的第一個問題,我們談太陽病的成因。太陽病的成因比較簡單,常見的是風寒外襲,風寒之邪侵襲肌表,于是導致了太陽病的發生,這是常見的(情況)。


     另外還有一種少見的情況,是少陰病,寒盛傷陽,正氣抗邪,陽氣就有恢復的這種傾向,陽氣恢復后,祛邪達表,于是乎出現了臟邪還腑,陰病出陽的情況,那么這個情況在臨床上比較少見。首先說少陰?。ǖ暮C)有兩類證候,一個是以真陽衰微為主的,正氣虛衰為主的它不大可能出現臟邪還腑的問題,另外一類是以寒盛傷陽為主,這個病證的主要矛盾方面是寒邪太盛傷了少陰的陽氣。當機體陽氣來抗邪的時候,陽氣恢復以后,可以把一部分邪氣驅逐到太陽,讓它回到太陽,就叫驅邪達表,這個表不是指的體表,是指的太陽,因為太陽和少陰相表里,太陽為表,少陰為里,驅邪達表的“表”是指的太陽膀胱,然后再現臟邪陰病出陽的情況,出現了膀胱有熱的尿血。這種情況雖然少見,但是對于太陽病的成因來說,它是太陽病的成因之一,所以我們在這里作介紹,等后面到少陰病篇,我們遇到這個原文的時候,再給大家把它的病機和臨床表現作詳細的講解。


     第二個問題,我們談談太陽病的病位,太陽病的病位主要涉及到足太陽膀胱經,足太陽膀胱腑,沒有涉及到手太陽小腸經和手太陽小腸腑的病變。


     在《黃帝內經》里,雖然用太陽來命名足太陽膀胱經、足太陽膀胱腑,用太陽來命名手太陽小腸經、手太陽小腸腑。但是在《傷寒論》里,它的六經分證是根據臨床實際情況來的,那么臨床上它所看到的外感風寒邪氣的初起階段,邪氣侵犯的主要是足太陽膀胱經、足太陽膀胱腑,沒有涉及到小腸,所以太陽病里頭沒有小腸的病變。


     另外肺主皮毛,太陽主表,在太陽表證階段,寒邪傷表以后,常常引發肺氣的宣發肅降失調,所以在太陽病篇涉及到了許多肺部的病變,象我們剛才提到的麻黃湯有喘,小青龍湯證有喘,麻杏石甘湯證有喘,桂枝另厚樸杏子湯有喘,這些證候都是在太陽病篇出現的,因為這是外感病的客觀情況,太陽主表,肺主皮毛,太陽表陽受寒,表氣不利,常??梢詫е路螝庑l肅降的失調,所以肺部的病變在太陽病就都表現出來了,《傷寒論》中的太陽病包含了肺部的病變,而《傷寒論》中的太陰病變,只不過是足太陰脾經,足太陰脾臟的病變而已。


     為了使大家更好的理解太陽病的病機,所以我們這里要復習一下有關太陽的生理,我們從經絡,從臟腑、從陽氣這三個角度來回憶足太陽這個系統的生理。


     從經絡循行的角度來看,足太陽膀胱經從頭到腳,它行于人體的頭項、后背,它是人體最長的、穴位最多的經脈,這是它的循行特點。


     那么第二個要們要掌握的是,其脈上連風府,和督脈相通,下絡腰腎,和腎相連,這是在循行特點上我們要把握的第二個特點。那么和督脈通,督脈是陽經的總督,它主管一身陽經的陽氣,調節全身陽經的陽氣,所以太陽膀胱經和督脈相通,它就可以借助督脈的陽氣,來主管一身的表陽,這是它為什么它可以主表的一個生理基礎。另外,它和腎相連,腎內藏元陰元陽,它是五臟六腑陰陽之氣的根本,它可以借助腎中的陽氣來主管一身的表陽,這個問題我們后面還會講到。


     這是經脈循行特點上,從頭到腳,行于頭、項、后背,上連風府,和督脈相通,下絡腰腎,和腎相連,所以它可以借助督脈和腎中的陽氣來主管一身的表陽。


     我們還應當知道的是,足太陽膀胱的經別,(經別是)十二經都別別出的一個分支,(足太陽)經別散布于心,太陽膀胱經和心有關系,所以當太陽表邪循經入里化熱,和血結于下焦,和血結于膀胱的時候,下焦瘀熱循經上擾心神,就可以出現如狂,或發狂這樣的精神癥狀。按理說,一個膀胱的病變怎么會出現精神癥狀呢,這就是因為足太陽膀胱經的經別上行散布于心的緣故,關于它的經絡的循行特點,我們就介紹這么多。


     膀胱腑,它是司氣化的,它位于下焦,和腎相連,它有氣化的功能,那么它的氣化功能包括了兩個方面,一個是化生陽氣,它怎么化生陽氣呢?它是在腎陽的溫煦作用下,通過膀胱的氣化產生陽氣,那么這個陽氣就叫做“太陽之氣”,那么這種陽氣通過太陽膀胱經,通過三焦,通過這兩個通道,向體表輸布,有溫養體表,調節體溫,防御外邪的作用,這個功能,太陽陽氣的功能,我們到第三點“陽氣”,這個地方再講。所以它有化生陽氣的作用,膀胱在腎陽的溫煦作用下,通過氣化化生太陽的陽氣,通過三焦,通過膀胱經向體表輸布,因此《黃帝內經》才有“三焦膀胱者,腠理毫毛其應”這樣的話,這個話我們講義上也引用了,“三焦膀胱者,腠理毫毛其應”,什么意思呢?腠理毫毛的正常的生理功能,是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相關的。這句話我們要記住,膀胱主表和三焦有關,所以當我們講到少陽病的時候,少陽病涉及到膽,涉及到膽經,涉及到三焦,少陽病三焦氣機不暢可以導致太陽表氣不和,為什么?因為太陽的陽氣在輸布的過程中,因為三焦這個水、火、氣機的通道,這是太陽膀胱腑氣化機能的第一點化生陽氣。


     那么太陽膀胱腑氣化功能表現的第二點是參與水液代謝。那么在參與水液代謝上,它也有兩個表現,一個是排除廢水,這個功能大家都非常容易理解,人體多余的水液,通過膀胱的氣化,膀胱者,州都之官,氣化則能出,有排除廢水的功能。

     但是還有個功能不被人們所重視,就是化生津液,通過氣化,化生津液,并且使津液輸布上承。所以當太陽膀胱受邪,膀胱氣化不利的時候,排除廢水的功能發生了障礙,出現了小便不利,小便少,化生津液的功能,輸布津液的功能發生了障礙,出現了上面津液缺乏的口渴、消渴、渴欲飲水、煩渴,這是膀胱腑在水液代謝方面功能失調的一種表現,這就是我們以后要提到的,太陽膀胱腑證氣化不利的五苓散證。


     從這個角度來看,我們這里所說的膀胱,它絕不是解剖學上所說的那個只有貯藏尿液(功能)的那個器官,而應該是指的整個泌尿系統的一組功能,所以我們說中醫的臟腑的概念是以功能為邊界,而不是以解剖學的結構為邊界的。

.

     太陽的陽氣,這個陽氣的量是多少,是三陽,陽氣的量是三陽,這個我們在講三陰三陽的時候就提到了,“太者,大也”,所以后世把太陽也叫做“大陽”也叫做“巨陽”,其陽氣巨大,陽氣的量充足,是三份。陽氣的生成和布達,太陽的陽氣化生于下焦,這個剛才我們已經說過了,是在腎陽的溫煦作用下,通過膀胱的氣化機能產生陽氣,然后通過三焦和膀胱向體表輸布,所以說它是化生于下焦的,那么陽氣還需要補充于中焦,陽氣輸布到體表以后,在體表不斷消耗,所以太陽陽氣在體表的不斷消耗,需要借助中焦脾胃所攝入的水谷精微,來不斷的補充能量。


     比方說,我們冬天的時候,出來上班或者上課,早晨突然起得晚了,根本就來不及吃早飯,匆匆的趕車就到了單位或者學校,到了中午你正要吃飯的時候,你外地來了個老同學,他說他吃過飯了,他非得拽著跟你說話,結果你中午飯也沒吃,到了晚上這個老師拖堂,到了7點鐘了他也不下課,你琢磨琢磨你會不會很冷,然后,好,好不容易下了課了,趕緊往家趕,到門口等車,一個小時車子不來,堵車了,你琢磨琢磨你身上是什么感覺,是腹中?


     太陽陽氣在體表的不斷消耗,需要借助中焦脾胃所攝入的水谷精微來不斷的補充能量,就是這樣一個意思,太陽的陽氣還要宣發于上焦,太陽陽氣雖然要借助太陽膀胱經,借助三焦向體表輸布,但是要想均勻地布達到體表,還必須要借助肺氣的宣發,因為肺是主皮毛的,肺是主宣發的,所以把津液輸布到體表,也把陽氣輸布到體表,所以從這個角度來看,說太陽主表的功能是由眾多臟器協同完成的,光一個膀胱經脈,光一個膀胱腑完不成這個功能,所以太陽主表的功能,是由眾多臟器來協同完成的。那么當太陽體表的陽氣,被風寒邪氣所傷以后,也就容易影響和太陽主表有關的這些臟器的這些臟器的功能失調。你看,表陽被寒邪所傷,很可能出現肺氣的宣發肅降,也很可能影響中焦接氣機的升降失調。


     一旦感冒了,首先我們許多人食欲不振,吃得少了,不象過去那么有食欲,還有的人出現胃氣上逆的惡心嘔吐,還有的人再現脾氣下陷的(癥狀),就是拉上幾泡稀,也有的人呢,一得感冒好幾天不大便,那都是體表陽氣被風寒邪氣所傷以后,影響了脾胃之氣升降功能的失調。


     至于一些老年人,腎陽虛衰,一旦得了感冒,可能就會寒邪飛渡少陰,起病就表現了一派手腳發涼,精神不振,這就是“但欲寐”這樣一個證候。


     所以我們還是重復那句話,太陽主表的功能是由眾多臟器協同完成的,當太陽表陽被風寒邪氣所傷之后,也可以影響和太陽主表的功能相關的臟器而出現功能的失調,所以太陽病篇合并證、并發證、變證最多,這也是和它的生理有關。


     那么為什么說太陽主表呢?換句話來說,太陽的陽氣輸布到體表它有什么功能?

     它的功能主要有三點,第一點是溫養肌表,我們一個正常的人,有正常的體溫,是靠太陽的陽氣來提供能量的,所以當太陽體表的陽氣,被風寒邪氣所傷之后,溫煦失司,我們就出現了怕冷,一怕冷我們就知道陽氣被寒邪所傷了,這就是給我們人的一個信號,你感受了寒邪發病了,溫養體表是它的功能的第一點。


     第二點是管理汗孔闔,調節體溫。天氣熱的時候,或者我們運動了,或者吃了熱的飯的時候,體內代謝旺盛,產熱增多,我們的汗孔就打開,以出汗的方式來散一些熱。天氣冷的時候,為了減少身體的散熱,汗孔就關上,這是誰所主管的呢,是太陽的陽氣所主管的,關于汗孔開闔調節體溫。所以太陽的陽氣一旦受邪,這種管理汗孔開闔的功能失調,要么就象太陽傷寒證那樣,汗孔關著不能開,無汗,要么就像太陽中風證那樣,汗孔開著不能合,出現了汗出,汗出不斷,這是管理汗孔開闔(的功能)失調的表現。


     太陽陽氣在體表的功能的第三點是防御外邪。

     那么歸納起來是溫養肌表,調節體溫,防御外邪,用古人的話來說就是“肥腠理,司開闔,衛外而為固”?!胺孰砝怼本褪菧仞B肌表,“司開闔”就是管理汗孔開闔調節體溫,“衛外而為固”就是防御外邪。因此我們說太陽為什么主表啊,是因為太陽的陽氣輸布于體表,體表的防御功能,保持體表正常體溫功能,保持我們正常的人一個恒溫的功能,就都是太陽陽氣所主管的,所以說太陽主表,那么外來的風寒邪氣,侵犯了太陽的陽氣,當然我們就可以把它叫“太陽病”了。


     風寒邪氣是陰邪,它容易傷陽氣,溫熱邪氣是陽邪,它容易傷陰液,體表的陽氣是太陽所主,體表的陰液主要靠肺來輸布,大家琢磨琢磨是不是這樣,體表的陽氣是靠太陽所輸布,體表的陰液是靠肺來宣發,所以風寒邪氣傷陽氣,起于足太陽,而溫熱邪氣傷陰液起于手太陰。所以溫病的衛氣營血辨證,開始就是手太陰溫病,溫邪上受,首先犯肺。而六經辨證,是風寒邪氣傷陽氣為主,所以開始起于足太陽,因為體表的陽氣是由足太陽所化生,然后進一步輸布的。這就是傷寒和溫病在起病之初,它們表現了病位不同(的原因)所在。


     那么太陽病“概說”,我們講了太陽病的成因,太陽病的病位,講了太陽病的生理,這里的生理只不過是為了,對我們以下解釋太陽病的證候、癥狀的病機來復習的,下面要談到的是太陽病的證候和分類、太陽病的治法,我們下次課再講。

     好,今天的課就講到這里,謝謝大家!

     

     

     第07講太陽病概說(2)、太陽病提綱

     大家好,我們上課。

     我們上次課給太陽病篇作了個開頭,就是講的太陽病的大概的情況,我們把它叫做太陽病的“概說”,我們說太陽病的成因,主要是風寒邪氣侵襲人體的體表,當然太陽病的成因還有一種少數情況,就是少陰病陽氣恢復以后,臟邪還腑,陰病出陽。這種情況雖然非常少見,但在《傷寒論》中,討論太陽和少陰關系的時候,少陰病陰病出陽,是太、少之間邪氣相互轉換的很重要的依據。隨后我們討論了太陽病的病位,太陽病的病位涉及到足太陽膀胱經,涉及到足太陽膀胱腑。從太陽病篇的原文來看,也涉及到手太陰肺的病變,因此說《傷寒論》中的太陽病就是從臨床實踐來的,是根據風寒之邪侵襲人體的肌表以后,它主要表現是什么證候,從這種臨床實踐中來的太陽的生理。


     為了讓大家能夠更好地理解太陽病的病機,我們復習、回憶了太陽的有關生理,生理部分包括了經絡,包括了臟腑,包括了臟腑的功能、臟腑的氣化。從足太陽膀胱經的循行特點來看,從頭到腳,行于人體的頭項、后背,是人體最長的、穴位最多的一條經脈,特別是它上連風府和督脈相通,下絡腰腎,和腎相連。這樣的話,它就可以借助督脈和腎中的陽氣來主管一身的陽氣。我們還提到了足太陽經的經別散布于心,這就溝通了太陽和心的關系。關于太陽膀胱腑,它是主氣化的,膀胱腑的氣化。我們是從兩個方便來談的,一方面是說它可以化生太陽的陽氣,那么膀胱它作為一個水腑,怎么樣可以化生陽氣呢?它是在腎陽的溫煦作用下,通過氣化,化生陽氣。這個陽氣呢,通過足太陽膀胱經脈,經脈是氣血之通道。同時也通過三焦這個氣機水火的通道向體表輸布。膀胱氣化機能的另一個方面就是參與水液代謝,參與水液代謝,一方面可以把體內的廢水排出體外,另一個方面,它也可以把一部分水氣化成津液,然后把津液向全身的各個器官輸布,使津液輸布上承。膀胱氣化機能的這兩個方面在太陽病中都可以出現一種病理性的變化。我在講太陽病的時候具體都會談到。


     關于氣,也就是太陽的陽氣。我們說它的陽氣的量,是三陽中量最大的,這種陽氣它是輸布于體表的,它的功能是溫養肌膚、調節體溫、防御外邪,因為人體體表的面積最大,所以這種陽氣如果不強大的話,它就不可能“司開闔,肥腠理,衛外而為固”,是從一種生理角度來講的,太陽陽氣的量是最強大的,醫家把它叫做“巨陽”,把它叫做“大陽”,這個陽氣化生于下焦。我們剛才說過的,膀胱在腎陽的溫煦作用下,通過氣化化生陽氣,通過太陽膀胱經和三焦向體表輸布,所以《黃帝內經》才有“三焦者,膀胱也,腠理毫毛其應”的話。太陽的陽氣化生于下焦,陽氣在體表的不斷消耗還需要借助中焦脾胃攝入的水谷精微來不斷的補充能量,所以我們說太陽的陽氣補充于中焦,太陽陽氣向體表輸布的過程中還需要借助肺氣的宣發,才能夠均勻的布達于體表,完成它在體表的這種溫養,這種調節體溫,這種防御外邪的功能,所以我們又說太陽的陽氣宣發于上焦,我們上次課就講到了這里。

     我們可能在《中醫基礎》里或者在《黃帝內經》學過這樣的一段話,“衛出下焦,衛出中焦,衛出上焦?!蔽覀儸F在說太陽的陽氣化生于下焦,補充于中焦,宣發于上焦。太陽的陽氣和我們在《中醫基礎》里說的那個衛氣是什么關系?應當說,太陽陽氣輸布于體表就是衛氣,所以古代醫家說“太陽主表而統營衛”。它的陽氣輸布于體表,在體表的陽氣又叫衛氣,所以說太陽主表而統營衛,當體表的陽氣被風寒邪氣所傷,那你當然把它叫做太陽病。這是我們上次課所講的內容。

     下面在太陽概說的第四個問題,我們談一談太陽病的證候分類和治法。

     從太陽病的證候分類來說,總體上我們分了三大類,一類是本證,一類是變證,一類是類證。所謂本證是發生在太陽經脈,發生在太陽所主的體表,發生在太陽膀胱腑的本經、本腑的病變,我們把它叫做本證。當然這個本證這個詞,也不是張仲景的命名,而是后代醫家給它說的。變證是太陽病誤治或者失治以后,使臨床證候發生了異常變化,而新變化的證候又不屬于六經病的,不能用六經的名稱來命名的,就把它叫做變證,這人變證是由于太陽病失治或者誤治而來的,我們把它叫做太陽病的變證。還有類證,它屬于雜病,是在這種病的病程中,有些癥狀類似于太陽病,所以也列在太陽病篇,便于和太陽的本證相鑒別。就太陽本證來說,有邪氣偏于淺表的,有邪氣偏于內臟的。邪氣偏于淺表的我們習慣把它叫做太陽表證,又因經脈循行于淺表,所以醫家也把它叫做太陽經證。這里所說的“經”不是專門指經脈,而是指淺表的意思,和這個臟、這個腑相對而言的。對于說是太陽表證也罷,后世醫家把它叫做太陽經證也罷,基本上可以分兩大類,一類是有汗的,一類是無汗的。因為太陽主表而統營衛,它是管理汗孔開合、調節體溫的,所以太陽被風寒邪氣所傷,它管理汗孔開合這種功能受到了影響,有的時候汗了開而不合就表現為有汗,有的時候汗了閉而不開,就表現為無汗。有汗的把它叫做太陽中風證,無汗的把它叫做太陽傷寒證。太陽中風在治療上用桂枝湯,桂枝湯這張方子我們在學《中藥學》的時候,學《方劑學》的時候,都學到過。那么無汗的就用麻黃湯,太陽表證就是這么簡單??墒窃凇秱摗吩闹羞€涉及到和桂枝湯、和麻黃湯有關的許多東西,這些東西就是與這兩個方子有關的其它適應證。這兩張方子除了治療太陽傷寒以外,其它還可以治療什么證候。在太陽病篇有許多這樣的其他適應證的條文。除此之外還有這兩個方子的使用禁忌證,在什么情況下不可以用,還有這兩個方子的加減應用舉例,就是加減方證。這樣的話就把文章給鋪開了,所以它由簡單的兩個證候引出了兩個方子,由這兩個方子引出了這兩個方子的其他適應證、使用禁忌證和加減應用舉例,文章就展開了。


     有汗的用桂枝湯,不可以用麻黃湯。有汗不可用麻黃,無汗用麻黃湯,不可以用桂枝湯,無汗不可用桂枝,似乎中風和傷寒之間,桂枝湯和麻黃湯之間有明顯的界限可分,而不可以混淆??墒钱斘覀冊谂R床上遇到另外一種情況,這個病的病程時間已經很長了,營衛之氣已經有所不足,而在表又有輕度的寒邪閉郁,你說這個時候用麻黃湯吧,營衛之氣已經有所不足,而閉郁的這種邪氣又不太重,用麻黃湯覺得發汗太過頭。用桂枝湯吧,桂枝湯是個辛甘溫的方劑,發汗力弱,又怕不能夠把在表的閉郁的寒邪發越出去,所以單用桂枝湯也不合適,單用麻黃湯也不合適,因此張仲景就創立了麻桂合方,像桂枝麻黃各半湯,桂枝二麻黃一湯,桂枝二越婢一湯這三張方子,前兩個純粹是麻黃湯和桂枝湯的合方,用于表有小寒不解,營衛之氣已經有所不足,而后一個方子是表有小寒不解,內有陽郁化熱,證候又不如大青龍湯證那樣嚴重。這三張方子我們后世醫家把它叫做小汗方。這都屬于太陽表證的范疇。


     當太陽表邪不解,邪氣循經入里的時候,就可以出現膀胱的腑證,因為經脈和臟腑都是相聯系的,經脈既是氣血運行的通道,也是病邪傳播的通道,還是治療信息傳達的通道,所以當太陽經表有邪,邪氣不解,就可以循經入里,邪氣進入膀胱之后,可以出現氣分證,也可以出現血分證,出現氣分證就是氣化不利,就形成了太陽蓄水證。太陽蓄水,膀胱氣化失司,廢水的排出功能發生了障礙,就可以出現小便不利、小便少津液不能夠化生,津液不能夠輸布上承,在上面就出現了口渴、消渴、渴欲飲水這樣的津液缺乏的證候。水蓄下焦,阻遏下焦氣機,病人就有少腹苦里急的這種感覺,同時,這種證候是從太陽表證邪氣循經入里而來的,如果還有太陽表邪不解的話,還可以有脈浮,或者說脈浮數,身微熱這樣的一個表證,這種證候叫做太陽蓄水證,治療用五苓散,外疏內利,表里兩解。這是太陽腑證的第一個證候。


     太陽腑證的第二個證候是血分證,是太陽表邪循經入腑化熱,熱和血結于下焦,大家說了,膀胱是水府,哪有什么血?膀胱壁不是有血液的循環嗎,整個泌尿系統不是有血液的供應嗎,所以蓄血證它是整個泌尿系統的血液循環、微循環的障礙。所以血和熱結于下焦,病人就在少腹部表現了或者少腹急結或者少腹硬滿這樣一組證候。又由于太陽膀胱經的經別散布于心,所以當下焦血熱瘀結,瘀熱邪氣循經上擾心神的時候,可以出現心主神志的功能失常,出現如狂,或者發狂這樣的精神癥狀。治療就根據瘀血的輕和重來分別選用桃核承氣湯、抵當湯或者抵當丸。比方說,熱重的,熱勢也比較急的,瘀血也剛剛形成的,在治療上應當以瀉熱為主,化瘀為輔,那就用桃核承氣湯,以瀉熱為主,如果瘀血凝結的程度比較重,瘀血的病勢也比較急,而熱邪已經收斂,這個時候就用抵當湯,以破血逐瘀為主。


     如果瘀熱互結,瘀血雖然已經成形,但是瘀血的病勢去非常和緩,熱邪雖然有,但是熱勢卻非常輕微,這個時候我們就用抵當丸化瘀緩消。所以上述我們講的表證有腑證,它的病位都在太陽經和腑,或者說在太陽所主的肌表,因此都屬于本證的范疇。


     至于太陽病篇的變證,我們剛才提到過了,太陽失治或者誤治以后,證候發生了變化,而新變化的證候又不屬于六經病的,我們把它叫做太陽變證。太陽變證的類型或寒、或熱、或虛、或實、或者在臟、或者在腑,或者在胸腹腔,變化多端,對于這類的證候怎么治療?那就是寒者熱之,熱者寒之,虛者補之,實者瀉之,并沒有什么具體的、確定的、固定的治法。所以在《傷寒論》的第16條里,對變證的治則提出了“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的基本原則。這個原則我們在講原文的時候都會給大家講。


     至于太陽病篇的太陽類證,它舉了什么懸飲的例子,痰濁郁阻胸膈的例子,在這些病的病程中,有些表現類似于太陽表證,放在這里便于和太陽病作鑒別。

     這樣的話,我們把太陽病的大概情況就介紹完了,下面我們講具體的原文。


     我們這次用的教材是五版教材,我們雖然是用五版教材,但是我們主要是用五版教材中的原文,我們并不是講教材中后面的講解。打開講義第9頁,我們首先看太陽病的綱要,第9頁第一行,“太陽之為病,脈浮,頭項強痛,而惡寒。(1)”后面有個小括號寫了個“1”,那么小括號寫這個“1”是個什么樣的序列號呢?是按照趙開美《翻刻宋版傷寒論》“辨太陽病脈并治上”的第一個條文,不過我應當說明的是趙開美《翻刻宋版傷寒論》原書上并沒有序列號,后人為了學習方便,把趙開美《翻刻宋版傷寒論》的條文按照原來的那個序列,編了1、2、3、……,一直編到398條。我們的講義是打亂原文的次序,重新歸類編排的,為了使大家知道這個條文在趙開美《翻刻宋版傷寒論》原書中的次序,所以后再用個小括號標上它的號碼,這號碼就是這么來的。


     “太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”作為太陽病篇的第一條,它以“某某之為病”這樣的句式來描述,其實“太陽為病”這就是一個完整的主謂詞組,指太陽這個系統發生了疾病,把這個“之”字加在這里,它有什么意思,什么作用呢,取消了句子的獨立性,這不引起了下、太陽病提綱文,必須要說太陽為病以后,得了病以后,它會有什么要的表現呢?有脈浮,有頭項強痛,有惡寒這樣的臨床癥狀,所以以后每一經的病,我們遇到“某某之為病”的時候,那就提示我們這就是這一經病的提綱。所謂提綱,它需要具備兩個條件,一個條件,作為一個提綱,說明這經病它的主要證候、主要內容是什么。比方說太陽病,它的主要證候、主要內容是表證,因此它應當以一個表證的條文作它的提綱,這是一個條件,就是作為一經病的提綱,應當提示這經病的主要證候、主要內容。作為一經病的提綱它應當表述出來主要證候的或者是臨床表現,或者是病機的本質,或者是病變特點。這是不固定的。我們現在還沒有學后面的內容,比方說太陽病,脈浮,頭項強痛而惡寒作為提綱,它就說明了這是一個表證的臨床特征,它說明太陽病主要是表證。而作為表證來說,它的主要癥狀應當有脈浮,頭項強痛而惡寒,這兩條就夠了,它就可以作為一個提綱。以后我們講到其它病的提綱的時候,我們就檢驗檢驗它夠不夠這一經病提綱證的條件。


     下面我們就具體談談“脈浮”。我們在學《診斷》的時候都知道“輕取即得,舉之有余,按之少力,如水漂木”,這就是脈浮。它體現了一個什么樣的病理變化呢?它體現了體表受邪,正氣抗邪于表,氣血浮盛于外。因為脈象是反映人體氣血運行狀態的,當血氣浮盛于外時,這個脈必然應之而浮。所以浮脈主表,在臨床上具有很重要的意義。后世醫家就有一種說法:“有一分浮脈就有一分表”。不過我們應當注意的是這個脈的浮與不浮,應當和這個人的基礎脈象相對照的。比如說有的人他比較胖,皮下脂肪比較厚,平素他的脈,一個很胖的人的脈,你要使勁往下按才能摸得著,他得了表證,正邪抗爭于表,你輕輕地按照摸一般人的摸脈的方法,輕輕一摸,你摸不到,因為他的脂肪太厚了,再往下按的時候摸到了,你不能說他的脈不浮,因為和他生理的脈象相比較,他可能已經浮出來了。而對于一個很瘦的人,皮下脂肪很少的人,你甚至把胳膊放在這,能夠看得見動脈搏動的這種人,他既沒有表證的表現,你一摸他有脈,輕取既得,你就說他是表證,這個就不一定,不一定能夠作為一個診斷依據了,所以脈的浮和不浮,這主要是以他本人的基礎脈象作為參照。相對來說脈浮可以主表,這是一個我們要注意的。


     另外,浮脈主表,那么必須是“舉之有余”,“有余”就是有力,他提示了正氣能夠抗邪于表,而不是輕取既得,那么一按呢,就是中空,那就是芤脈那種脈象?;蛘呤悄?,輕輕地一摸有,稍稍地一按,一點力量都沒有,那有可能是虛陽外浮,我們都不能把它當作主表的浮脈。另外,這個浮脈主表,在臨床上具有比較廣泛的意義。過去我總覺得就是我年輕的時候,我覺得感冒了之后,脈經取既得這才叫浮脈,實際上表證的意義是非常廣泛的。


     1976年,唐山地震前夕,當然我們那個時候,并不知道7月份要發生地震了,我們那個時候是4月份吧,我和劉渡舟老師帶著我們74級的同學,75級的同學到唐山地區開門辦學,那里在唐山地區的撫寧縣,然后呢,有一個同學得的是蕁麻疹。蕁麻疹我們現在好多人都讀蕁(xún)麻疹,所以現在國家規定的讀音呢,后來我就問國家的管理語言機構,我說這個字應該讀蕁(qián)麻疹,你們為什么改成蕁(xún)麻疹?他們說了一句話,地上本來沒有路,走的人多了,就有了路了。這個字原來應當讀成蕁(qián)麻疹,可是現在你聽我們醫生都讀蕁(xún)麻疹,而且病人也都讀蕁(xún)麻疹,那么既然這么多人都來走這條路,所以我們就規定讀蕁(xún)麻疹是對的,讀蕁(qián)麻疹倒有點心虛了。我們這個同學得的是蕁麻疹,每天晚上癢得一夜一夜睡不著覺,開始找我看,我就用一般的涼血的、燥濕的、袪風的、止癢的,吃了三天藥,這小伙子還是一夜一夜睡不著覺,到了晚上就癢。因為我和劉老師住一個房間,然后這個小伙子又去找我了,說老師,吃了您三付藥了還是不好。我說讓老師給看看。讓劉老師給他摸脈,劉老師給他摸脈,摸完脈之后問我說,你說這是什么脈象呀?我說,這小伙子瘦,這個脈輕輕地一摸就摸到了。他說,什么輕輕地一摸就摸到了,你說它是不是浮脈?我說老師,他沒得感冒,能說他是浮脈嗎?脈輕輕地一摸就摸到了。他說,沒有得感冒就沒有浮脈了?這個小伙子什么地方癢呀?我說皮膚癢呀。他說皮膚是表還是里呀。我說皮膚當然是表啊,不是里啊。既然皮膚癢這是表,你承認,脈又輕取既得,當然是表證呀。我說老師這是表證呀?他說是呀。我說,那怎么辦呀?表證就該發汗啊。我說這個病要發汗呀?他說是啊。我說那用什么方子呀?用麻黃連翹赤小豆湯?!秱?、太陽病提綱論》的方子,濕熱在表。好,開了麻黃連軺(yáo)赤小豆湯以后,我寫方子問老師藥量,你把藥拿過來之后,白天不用吃的,每天晚上臨睡覺之前,你吃上之后多喝一點熱水,蓋上被子發汗,連發三天汗。治蕁麻疹我還沒有采取這種方法。連發了三天汗,這小伙子蕁麻疹不起了,那個地方洗澡也困難,后來我發現他身上脫了好多屑,蕁麻疹就好了,這個小伙子現在在一個部隊醫院工作,因為他當時就是軍人。


     唐山地震以后,我們回到了北京。有一天,協和醫院的一個我們中醫學院的畢業生給我打電話說郝老師,我們兒科住著一個小兒腎炎的病人,這個化驗的尿的指標總是不能改善,時間也比較長,我們用西醫的手段,似乎看不到很快見效的希望,能不能找中醫來看看。我說你們協和醫院咱們祝老就是你們醫院的啊,他說祝老現在在日本。我說你們想找誰看。他說我們想找劉老師看看。那我就陪著劉老去了。孩子呢,頭面水腫,尿的化驗很糟糕。老師摸脈,摸完了,我也摸,老師問我什么脈。我說,他的脈輕輕地一摸就摸到了。他說輕取既得,就是浮脈。我說老師,浮脈怎么辦?浮脈發汗呀。我說他沒有感冒呀。他說你看看他,頭面腫,脈輕取既得,頭面不是表嗎,上半身腫者發其汗嘛,浮又腫。我說老師用什么方子?麻黃連軺赤小豆湯啊。我說發幾天汗?他那個時間發長點,發七天汗。你看,這個人發七天汗。后來,我聽協和醫院的大夫給我打電話說,從發了這七天汗以后,這個孩子頭面水腫逐漸逐漸消了,那么化驗呢,也逐漸逐漸改善了。


     我記得十幾年前,我在中醫學院院里走著,突然來了一個女孩,很年輕也很漂亮走過來說,郝大夫,你還認識我嗎?我說我從來沒有見過你呀。她說你忘了,我就是在協和醫院住院的那個得腎炎的那個小孩,那個時候臉腫得我根本就不認識,是那個樣子,我怎么也不可能和她現在那種苗條的漂亮的身材聯合起來。我說我怎么記得住呢。她說您給我的印象太深刻了,你和劉教授,我現在在中醫學院參加一個培訓班,我總是想拜訪你們兩個,結果在馬路上就碰到了。我說你現在怎么樣呀?她說從那回好了之后,我的腎就一直沒有再犯過了,現在我在中國銀行工作。你看,這就是作為一個轉機。


     又過了一些日子,地壇醫院我的同學給我打電話說,我們這里有一個黃疸的病人,已經好幾個月了,黃疸不能退。按說不應當這么長時間。我說你想怎么辦呀?他說要請劉老來看一看,那我就跟著劉老就去了。這個病人是陽黃,急性黃疸性肝炎,又是大夏天,敞著胸,那個黃的顏色,鮮黃如橘子色,你只要看上一次你會終生不忘,那種黃就是黃如蠟染。對于一個傳染病我總是膽怯。劉老師說你摸摸脈,摸摸脈。我就大著膽子摸摸脈。膜完脈了,回到醫生辦公室,老師說脈怎么樣啊。我說這脈有點浮,那脈浮怎么辦呀?我說他現在是黃疸性肝炎,濕熱在里,沒有表證,你說他身上癢不癢呀。我說他身上癢。他說身癢、脈浮,這就是表證,我想他是黃疸性肝炎,膽鹽沉積在皮膚,刺激那個神經末梢,他當然身上癢了??衫蠋熅桶堰@種身上癢就把這種脈浮當作了表證來看待。那么我說老師怎么治療?他說你會治療啊。我說我會了,用麻黃連翹赤小豆湯。老師說,啊,這才學會,所以我學會用麻黃連軺赤小豆湯用三遍,老師經常說,你的悟性夠差的。其實這么個人,也就是用這張方子發了7天汗,從此黃疸指數一天比一天低,一天比一天低。當時那個病人是北京園林局的一個干部,據說這個人前幾年還在世。


     所以脈浮主表在臨床上具有普遍的指導意義,我們不要認為只是感冒才叫表。皮膚病、皮膚的過敏、身上瘙癢,甚至包括一些牛皮癬,我們都可以,只要脈浮,都可以用解表的方法來治療。所以脈浮主表是泛指表證而言,并不能夠限定在它就是太陽表證。光是脈浮,那可能是太陽表證。它是表證,它都是脈浮的。所以要想診斷為太陽表證比較有第二個癥狀,頭項強痛。那么頭項強痛就是“頭痛項強”的意思?!邦^痛”主要是后頭部疼痛?!绊棌姟敝饕呛箜棽烤芯o不柔和。后頭和后項部是太陽經脈所過,那么這是太陽經脈受邪,經氣不利的一種表現。因此,這個癥狀,才是診斷太陽病的一個定位性癥狀。沒有頭項項痛,你不能夠診斷為太陽證。比如說這個人有脈浮,有偏頭疼,有耳聾,有目赤,脈輕取即得,帶有弦象,這個時候你可能診斷為少陽經脈受邪,診斷為少陽頭痛。如果這個人是腦門疼,目痛鼻干,滿臉通紅,脈輕取就得,那是陽明經受邪。那是陽明經的表證。所以只有頭項強痛兼有脈浮的,我們才知道是太陽經脈受邪,這才可以診斷為太陽表證。


     最后一個癥狀“而惡寒”。這個“而”是一個連詞,但它不是一個表、太陽病提綱并列的,而是表層進的,它是一個進層連詞。我們在翻譯成現在漢語的時候,就應當這樣翻譯:太陽之為病,脈浮,頭痛項強,而且一定會見到惡寒。它有“而且一定”的意思,而且一定會見到惡寒。因為太陽表證是風寒邪氣傷人體陽氣的證候,那么體表陽氣被風寒邪氣所傷,陽氣不足,溫煦肌膚的功能失司,所以他自然就感到怕冷。太陽陽氣有什么功能呀?溫養肌膚,現在太陽的陽氣被風寒邪氣所傷,溫養肌膚的功能不足了,當然,第一個信號,人體的第一個感覺,就是怕冷,惡寒就是怕冷,所以后世醫家認為:“有一分惡寒就有一分表”。但是當腎陽不足,表陽失助的時候,那個時候真正的是表陽虛,他也可以有惡寒,所以這個惡寒是外寒傷表陽呢,還是里陽虛導致的表陽不足呢?那一定要結合脈象來看,脈浮的這肯定是外寒傷表陽,所以只有這三個證結合起來?!案 碧崾拘霸诒?,“頭項強痛”提示邪在太陽經,“惡寒”提示了外來風寒邪氣傷了太陽的陽氣,只有這三個癥狀結合起來,我們才可以判斷這就是太陽表證。因此作為太陽表證來說,這三個癥狀都應該具備,缺一不可。單獨一個都不能夠診斷為太陽表證。之所以把它作為提綱,首先,它體現了太陽病的主要證候是表證其次,它體現了太陽病的表證應當以脈浮,頭項強痛和惡寒為主要臨床特征,符合這兩個條件,所以可以把它作為太陽病的提綱。我們應當特別提醒大家的是,作為一經病的提綱,它只是說這一經病的主要證候,你比方說,太陽病它還有腑證,還有變證,還有類證,這個提綱就不能夠包括它的非主要證候,像腑證,像變證。它主要是代表了、包括了它的主要證候——表證。當然對于太陽病來說,寒邪傷表以后人體的陽氣奮起抗邪,陽氣出現病理性的亢奮,病證呢會出現發熱,所以對于太陽病,在它的整個病程中,它一定會有發熱的。后世醫家說,作為太陽病的提綱還缺少發熱,沒有發熱怎么能說是太陽病呢?實際上因為太陽病的發熱有的可以先出現。因此在提綱里頭就不再提它了。有這三個癥狀,只要脈浮,也提示正氣可以抗邪于表,這就可以作為太陽病的提綱了。由于人體的體質有不同,也由于感受邪氣的性質有差別,所以太陽病就可以有不同的分類,下面我們就看太陽病的分類提綱。


     第9頁的第2條,“太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。

     “太陽病”,首先確定了病位在太陽這個太陽病,那么這個發熱,他把“發熱”放在前面,說明這個證候——發熱是先出現的,病機是風陽傷衛陽,風邪和陽邪相比較,風為陽邪,引發衛陽出現了病理性的亢奮。陽氣是什么呀?陽氣是含有熱能的,能夠釋放出熱量的細微物質。那么衛陽出現了病理性的亢奮,人當然就要發熱。風陽傷衛陽,兩陽相爭,引發衛陽出現了病理性的亢奮,就發熱,所以就出現了發熱的這個癥狀。張仲景又把衛陽因為抗邪而出現這個病理性的亢奮,叫做衛強。我們應當注意的是這個衛強,并不是衛氣的真正的強盛,而是指的衛氣的一種病理性的亢奮。


     第二種癥狀就是汗出,為什么會有汗出呀?是因為風陽傷衛陽,衛外失司,再加上風性主疏泄,疏泄就是疏通排泄。我們洗衣服的時候,如果這個衣服沒有拿洗衣機來甩干,我們掛在房間里,如果房間的窗戶開著,有對流,那么空氣是流通的,這個衣服干得就快一些。如果這個房間的門窗是緊閉的,沒有空氣的對流,這個衣服就干得慢一些。所以,所謂風主疏泄,就是說風主疏通排泄,容易使物體,包括人體的津液蒸發。風邪傷衛陽,衛外失司,再加上風邪有蒸發津液的作用,使津液蒸發于體表,這就變為汗,所以這就是汗出的病機。汗出的病機應當從兩個方面來說,一個是風陽傷衛陽,衛外失司;第二個是風主疏泄,使營陰外泄面為汗。


     我們說,在前面講《傷寒論》的學習方法的時候,要對第一個癥狀的病機都能夠了解,理解它的病機,那么在治療上就可以做到心中有數。對于太陽中風來說,具有特征性的癥狀就是這個汗出,所以我們對汗出的這個病機要特別的。


     第三個癥狀是“惡風”。其實惡風秋惡寒,病人的感覺都是怕冷。那么怕冷到什么程度我們在病歷上寫惡寒,怕冷到什么程度我們寫惡風呢?深居密室,把門窗都關起來,加衣覆被,穿很厚的衣服,蓋很厚的被子,仍然怕冷不減的,我們一般都寫惡寒。所以惡寒是怕冷的重證。那么“當風則惡,無風則緩的,我們一般就認為這就是惡風。有空氣的流動,他就感到冷,沒有空氣的流動,他就不感到冷的我們就把它叫做惡風。所以惡風和惡寒都是怕冷。病人主訴都是怕冷,只不過是怕冷輕和重的差別、程度的差別。我們今天在寫病歷的時候,區分比較嚴格。


     但是我們應當提醒大家的是,在《傷寒論》里,惡風和惡寒這兩個詞常?;熘玫?,它區別不是太嚴格的。對于太陽傷寒表實證來說,該用惡寒的,他有時候也用惡風。對于桂枝湯的適應證,該用惡風的,他有的時候也用惡寒,所以我們在學習的時候應當注意。


     為什么會有惡風寒這樣的臨床癥狀?我們前面已經提到了,這主要是風寒邪氣傷人表陽,表陽被傷,溫煦失司所造成的,所以它有怕冷的這個特征。


     最后一個癥狀,“脈緩”。這一條是在“太陽病”這三個字的前提下講的脈緩,它應當包括第一條“脈浮,頭項強痛而惡寒”這三個癥狀。因此,這里的脈緩應當是脈浮緩。脈浮主主邪在表,主正邪相爭于體表,氣血浮盛于外。這個緩,不是指的脈搏的節律快和慢,而是指的脈博的形態松弛柔軟,指的柔軟。這是和和太陽傷寒表實證那個寒主收引,血管緊張度高,所出現的緊脈相對而言的。因為太陽中風證它有發熱,有發熱脈搏就快,所以這個緩不是指的脈搏的節律的快慢,指的是血管松弛、柔軟。為什么松弛柔軟,一個是說明它沒有寒邪,再一個說明它汗出傷營。因為汗是陰血所化,汗出傷營,傷了陰血中的津液,那么營氣不足,所以這個血管按下去就是松弛的,就是柔軟的。所以張仲景呢就把有汗出,營氣被傷,脈搏松弛柔軟叫營弱。所以衛強營弱,營衛失和,我們可以看成是太陽中風證的基本病機。風邪襲表、衛強營弱、營衛失和,這就是太陽中風證的基本病機,所以仲景就把它命名為中風?!疤柌?,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風?!边@就叫中風,那么這個中風的證候當然和后世醫家所說的那么腦血管意外所導致的突然出現的偏癱那個中風是兩回事。這個中風指的是一種表證。


     好,我們這節課講了太陽病的提綱,講了太陽中風的提綱。我們休息一會兒再接著講。


第08講太陽病的分類提綱

     大家好,我們上課。

     上節課我們談了太陽病的提綱,談了太陽病分類提綱的太陽中風證。那么“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”,我們把它作為整個太陽病的提綱,因為這三個癥狀同時出現,它提示了太陽肌表受邪所表現的臨床特征,它提示了太陽病主要是表證,所以我們把它作為太陽病的提綱。以后只要見到“太陽病”這三個字,它都應該包括脈浮,頭項強痛和惡寒這三個臨床癥狀。由于人體的體質有不同,也由于感受邪氣的性質有差異,所以對于太陽病來說就可能出現了不同的類型。我們上次課談到了太陽病發熱、汗出、惡風、脈緩者名為中風,我們分析了它的每一個癥狀的病機,最后得出的結論是:太陽中風證的病因、病機是風邪襲表,衛強營弱,營衛失和。


     我們今天接著講太陽病的分類的第二個證候-太陽傷寒。原文第3條:“太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者名為傷寒?!碧杺呛皞黻柕淖C候。寒是陰邪,它最容易傷陽氣,所以寒傷陽氣傷得最重,肌表陽氣――太陽的陽氣被傷,溫煦失司,所以惡寒這個癥狀必然最先出現,而且也最重,所以原文說“或已發熱,或未發熱,必惡寒”,強調了惡寒這個癥狀先出現。那么什么叫“或已發熱,或未發熱”?就是有的病人,“或”就是“有的”,有的病人找你看病的時候,已經出現了發熱,有的病人找你看病的時候,還沒有出現發熱,這是怎么回事兒?這是因為太陽傷寒的發熱是寒邪閉郁陽氣,陽氣郁積到一定程度之后才能夠表現為發熱。它不像中風,中風呢,風為陽邪,善行而數變,風邪傷衛陽,很快就引發衛陽出現了一種病理性的亢奮,這就像我們洗熱水澡、溫水澡,一洗我們身上就暖和了,你要洗冷水澡時候,常常趕緊沖啊,沖完了之后把身上擦了一大遍,過了一會兒才覺得身上暖和。所以太陽傷寒寒邪傷表以后,陽氣郁積到一定程度后才可以表現為發熱,因此這個發熱出現的時間有的人就早一些,有的人就晚一些。但是對于太陽傷寒證來說,遲早是要出現發熱的。如果自始至終這個病就不出現發熱的話,那就不能夠診斷為太陽傷寒,那就要考慮這可能是少陰傷寒。


     下面這個癥狀“體痛”,這個體痛在第35條描述的更多,“頭痛,身痛,腰痛,骨節疼痛”,也就是說全身肌肉,全身關節還有包括太陽經脈循行的部位都出現了疼痛的表現,這是太陽傷寒證的一個特征性的癥狀。這主要提示了寒邪傷表,因為寒是主收引的,寒是主疼痛的,那么寒邪傷表使肌膚的氣血澀滯,不通它就痛,另外使肌膚、骨節的筋脈拘攣,拘攣它也痛。寒傷肌表使肌膚的氣血澀滯,筋脈拘攣,所有就出現了那么多疼痛的癥狀。我們說太陽中風證的特征性癥狀之一是汗出,我們要掌握太陽中風證汗出的病機,那么太陽傷寒證突出的癥狀之一是身體痛,我們要掌握太陽傷寒體痛的病機。


     下一個癥狀“嘔逆”?!皣I逆”是胃氣上逆的表現,那么這個“嘔逆”是不是寒邪傷胃胃氣上逆呢?如果是寒邪傷胃的話,我們在治療太陽傷寒的過程中,應當不應當加溫胃降逆止嘔的藥呢?應當說這不是寒邪傷胃,那么這是怎么回事呢?因為我們人是一個有機的整體,當體表受邪后,正氣就要抗邪于表,然后它就不能顧護于里,這個時候常常會出現里氣升降失調,從臨床表現來看可以是最輕的(出現)食欲不振,一般得了感冒后,吃飯不像平常那么有味道,那么有滋味,吃的少了,這是正氣抗邪于表,在里的消化機能低下的一種表現。也有可能出現嘔逆,還有可能出現下利,還有可能出現不大便,這是不同體質的人他的表現不一樣。容易導致胃氣上逆的,它就出現嘔逆,容易導致脾氣不能升清的就可以出現下利。有的人得了表證后,正氣抗邪于表,整個胃腸機能薄弱,胃腸不蠕動,那可能二天、三天、四天,得了感冒之后三天、四天不大便,這也是可能的。所以從食欲不振到不大便,從嘔逆到下利,這都可能是在外感病的病程中所導致的里氣升降失調的一種反應,但是它們絕不是邪氣已經內入胃腸。


     有一次一個年輕的媽媽帶著她的三歲的兒子找我看病,這個孩子發燒一個禮拜,高燒不退,是在冬天,給孩子包得很多,進到診室之后,就把包著(孩子)的布包一打開,唉呦,這孩子放的屁特臭,在冬天我們屋子里窗戶關得很嚴實,學生在那兒直煽(臭氣),(憑這個)我就是知道這孩子肯定是有停食了。我說你這孩子怎么回事啊,她說大夫我這孩子感冒了,開始高燒。然后我就想這個孩子感冒了發高燒,一定要增強抵抗力啊,才能使孩子恢復得快啊,我就給他燉元魚湯,燉烏雞湯,沒想到越喝燒越高,吃了好多西藥也不好,您來看看他是怎么回事?高燒不退,舌紅苔黃膩,而且還怕冷包那么厚,我就給他在病歷上寫“著涼停食”,方子呢,外散表寒,內化食滯,我說就開兩付藥,吃完了大體燒就能退,回去之后果然是這樣,吃了一付藥后燒就退了。


     過了三個月后這個媽媽又帶著這個孩子來了,這已經是春天了,她說我們孩子又發燒了,這一次呢幼兒園其他孩子都沒有感冒,就我們孩子感冒,又是發高燒不退,我說這次是怎么回事???她說,大夫,我為什么來找你啊,上次就是吃了你那兩付藥后,我這孩子不僅發燒退了,(而且)食欲還特別好。你想我用了內化食滯的藥(食欲當然會好轉),感冒好了之后,這孩子的胃腸功能恢復很快,然后他的食欲特別好,他吃的特別多,我就每天給他吃,所以媽媽總希望自己的孩子多吃點。沒想到現在我們幼兒園其他孩子都還沒有感冒,就是那天溫度稍稍降了一點點,我給他穿得少了一點點,結果我們的孩子就高燒不退。我就給他寫病歷,“停食著涼”,方藥呢還是開外散表寒,內化食滯的藥,這個媽媽拿著這個方子就走了。過了一會兒,她怎么又回來了,還沒有去拿藥呢?她說,大夫啊,我看了您寫的這個病歷和您開的這個方子,三個月前您寫的是“著涼停食”,那(用的)也是這幾個藥,那么現在呢,您寫的是“停食著涼”,用的也是這幾個藥,您兩次的診斷不一樣。我說怎么不一樣,(她說)一個“著涼停食”,一個“停食著涼”,可不診斷不一樣,怎么用的藥都是一樣的???我說你還適合學醫啊,你怎么這么細心。我這個時候就給她講了,我說,人體是一個有機的整體,我說第一次你知道你那孩子為什么感冒了高燒不退呢?感冒了以后,正氣抗邪于表,里氣相對的就不足,消化能力它就低下,這個時候應當飲食清淡,(你不能這樣想)你想要增加抵抗力,你又是燉元魚湯,又是燉烏雞湯,這樣的話,孩子就消化不良,這人體的正氣是顧得著在表抗表邪啊,還是顧得著在里消化飲食???所以兩頭顧不著,著涼導致的停食,內外把正氣都牽扯住了,所以這孩子就高燒不退,我說第一次是不是這樣?她說,對第一次是這樣。我說你第二次呢,孩子食欲好,你應當保證他三分饑,七分飽就可以了,孩子要多少你就給他多少,你先導致他的停食,停食了之后,正氣趨向于體內來消化這些飲食,他的表氣就不足,所以還沒有什么風吹草動,幼兒園的孩子其他都沒有得感冒,你的孩子最先得。她說,對對對,我覺得給他吃得很好,孩子的體重也長得很快,個子長得也很快,他怎么倒先感冒了啊。我說先飲食停滯,正氣趨向于體內來消化這些飲食,體表的正氣就不足,所以這叫停食而后著涼。她一聽(覺得)挺有道理,說那我今后帶孩子怎么辦???我說,今后你要保證這孩子三分寒,七分暖,三分饑,七分飽,這樣養的孩子就少得病。


     所以我們這里的嘔逆,不是風寒邪氣直接侵犯胃腸,而是正氣抗邪于表,不能顧護于里得一種表現。在臨床上可以有這么四種情況(食欲不振、嘔逆、下利、不大便),都屬于這種病機,因此嘔逆不是太陽傷寒的一個主證,而是一個副證或者說一個兼證。


     “脈陰陽俱緊”,這個陽脈指的是寸脈,這個陰脈指的是尺脈。實際上陰陽指的是寸關尺三部脈,它在太陽病的前提下講緊,那就應當是說寸關尺三部脈都浮緊。緊主寒邪盛,因為寒是主收引的,寒傷肌表,使肌膚的氣血澀滯、筋脈拘攣,血管也屬于筋脈之一啊,那么血管拘攣,緊張度增高,所以脈摸起來就是緊張度很高的,所以緊主寒邪盛,浮主邪在表。以后我們學習了(后面的內容)之后就會知道,在《傷寒論》中出現脈陰陽俱緊的有兩個證候,一個是太陽病,太陽傷寒,一個是少陰病,少陰傷寒。當寒邪盛傷少陰里陽的時候,也可以出現脈陰陽俱緊,只不過少陰病的脈陰陽俱緊是寸關尺三部脈都沉緊,而太陽病的脈陰陽俱緊是寸關尺三部脈都浮緊。為什么特別強調寸關尺三部脈都浮緊呢?如果只是寸脈浮緊、關脈浮緊,而尺脈不浮緊的話,比方說尺脈沉,那可能伴有少陰的里陽虛,所以如果要想診斷為單純的、典型的太陽傷寒表實證的話,一定是寸關尺三部脈都浮緊。


     上述的證候我們可以得出一個結論,這是個寒邪閉表、衛閉營郁的證候。衛閉,衛陽被閉郁,它的臨床特征,一個是衛郁以后出現的發熱,一個是衛閉以后表現的無汗。在這一條里沒有提無汗這個癥狀,而在第35條里提到了“無汗而喘”,這叫詳于后而略于前,在《傷寒論》中經常有這種情況,或者詳于前而略于后,或者詳于后而略于前。所以我們在讀《傷寒論》的時候,常常要前后對比,相互補充,甚至還要從無字句處來探求它的含義。以后我會提到的從無字句處,它文字表面并沒有寫出這個主證來,但是從它的字里行間,從它的鑒別比較,你可以體會出它的主證。它在這里并沒有用文字直接寫出來,我們以后會學到桂枝二越婢一湯,它的主證有心煩,它的原文里并沒有,但是在它在字里行間里,它和少陰病相鑒別,我們就知道它的主證有心煩,所以這一條雖然沒有提到無汗,但是它有衛陽閉郁的特征,所以他是無汗的,發熱無汗時衛閉,身痛是營郁的表現,所以太陽傷寒的病機是衛閉營郁。當然這個無汗既是衛閉的表現也是營郁的特征,營陰郁滯的特征。


     我們以上講了太陽病的中風和傷寒兩個主要證候,那么從病機分析的角度我們是從風邪、寒邪的性質來分析它的病機的。但是中醫對病因的認識,中醫有這么一段名言,說“外邪感人,受本難知”,它沒有發病時候,你不知道感受的什么邪氣,“因發知受,發則可辨”,西醫對病因的認識,比方說他所說的結核桿菌,他在實驗室里可以找得到,可以培養它,它所說的大腸桿菌、鏈球菌在沒有感染人而發病的時候,它都可以在實驗室里找到。中醫不行,說你拿風邪來給我看看,自然界的風就是風邪嗎?這是正常的氣候,所以人不感受邪氣,或者是人不發病的時候,我們很難判斷他受的是什么邪氣,這就是“外邪感人,受本難知”,“因發知受,發則可辨”,但事實上人一旦發病出現癥狀之后,他說表現的這組癥狀就不僅僅是致病因素所決定的,最主要的是(由)機體的反應能力、機體的反應狀態來決定的,所以我們所說的風也罷,寒也罷,中風也罷,傷寒也罷,主要是這個人平素體質偏于衛陽不足的他得病就容易多汗,容易得中風。如果這個病人平素體質衛陽偏盛的,相對來說偏盛的,他得了病之后就容易寒邪閉表,就容易得傷寒,體質因素不一樣。


     有一年,我記得是前年還是大前年得冬天,北京流感流行,流感流行呢,我們東直門醫院根據流感的特征做了協定處方,然后在一樓大廳里排了一排桌子,因為流感病人非常多,我們預先加班加點地把這個協定處方的藥煮好了,病人一來,每個人就給幾袋子煮好的藥,所以我們一個月的利潤大概就超過了半年的利潤。有一天,也就是在那次流感流行的時候,一對年輕夫婦找我看病,發燒大概接近一個星期了。這兩個人也是得的流感,開始吃了兩天西藥不退燒,然后就到我們東直門醫院拿那個協定處方吃了,還是不退燒。找我看病的時候,這個女的快言快語,她說,大夫我是可以報銷的,他是不可以報銷的,你開中藥的話你就開我一個人的名字,把計量加的大大的,然后我們回去呢省事,兩個人的藥一鍋煮,我喝一碗,他喝一碗。我這個時候并沒有理她,我在問這兩個人的具體癥狀,看這兩個人(具體的)脈象??赐炅艘院?,我說,你得的是風熱外感,你的丈夫得的是風寒外感。她說,不對大夫,不瞞你說,我們倆剛結婚二十天,我們同住一間房,同睡一張床,同吃一鍋飯,他怎么受的是風寒,我怎么受的是風熱呀?我們有一些年輕的同學也很奇怪,他們倆所處的環境一樣,怎么會一個風寒外感,一個風熱外感呢?我給這個女的說,我說你呀,平素是個陰虛火旺的體質,做事風風火火,容易心煩急躁,你的丈夫呢是一個性格內向的,比較沉穩沉靜的人,他平素是一個陽虛寒盛的,經常手腳涼涼的,不好說、不好動的這樣一個性格,這樣一個體質。這個女的說,大夫,你會算命,我說我不是會算命,你看你一進來,只是聽你一個人在說話,你丈夫到現在一句話還沒有說呢,是吧,這一看不就看出來了嗎?所以我說你丈夫平素是一個陽虛的體質,所以得了外邪后呢它就容易化寒,因此,他只要一得感冒,就容易全身疼痛,鼻流清涕,容易沒有汗,他丈夫直點頭。我說你呢,一得感冒就容易溫邪上受,首先犯肺,咽喉腫痛,她說是,我從小就愛得扁桃腺炎,幾乎每個月都發一次燒。而她的丈夫得的是風寒外感。我說你們倆個體質不一樣,現在的癥狀也不一樣,你看,你是咽喉腫痛,咳嗽吐黃痰,你的丈夫呢是全身疼痛,鼻流清涕,發熱怕冷比你要嚴重得多,我說你們倆個能吃一樣的藥嗎?她說,這樣說來就不能吃一樣的藥了。我說他需要用辛溫解表藥,你需要用辛涼的清解藥,我給你們一人開一副藥,咱們也不要多喝,你們倆個恐怕吃上個一兩次燒就可能退了。我說要是這一付藥退不了燒的話,那么我明天晚上還有門診,你們找我時候不要掛號。我也是想讓同學看看這個病例,第二天晚上這倆個人高高興興來了,她說,大夫我們這次可不是看病,吃了你的藥一次我們全出了汗,退了燒了。所以我就是說,我們辨風寒,辨風熱并不是根據氣候環境,而是根據這個人的臨床癥狀,而這個人的臨床癥狀實際上包含了他的體質因素,包含了機體對邪氣的反映狀況、反映能力在內,所以中醫的辨證論治,不僅僅是針對外來致病因素,也針對人體內的反應狀況在內,所以它是一種個體化的治療方案,而不是群體化的治療方案。這兩口子同時用一樣的西藥,這就是群體化的治療方案,同時用一樣的中藥這也是群體化的治療方案,要根據每個人的具體臨床表現不同,通過辨證開出的方子,這就叫個體化的治療方案。它的療效最好,應當說它是一種優化的選擇,好,第三條我們就講這么多。


     下面我們看第六條,第六條原文比較長,“太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病”。

     溫熱邪氣和風寒邪氣是不同性質的邪氣,溫熱邪氣最容易傷人陰液,所以溫熱邪氣傷人的開始就出現了陰液不足的口渴。溫熱邪氣是陽邪,陽邪傷表,引發衛陽出現病理性的亢奮,所以發熱最先出現,因此這個發熱和太陽中風的發熱病機基本是一樣的,溫熱邪氣傷肌表,人體的陽氣起而抗邪,而導致了衛陽的病理性亢奮,所以發熱這個癥狀最先出現。惡寒這個癥狀是寒邪傷人陽氣,陽氣被傷,溫煦失司的表現。對溫熱邪氣傷人體表的陰液來說,一般不存在陽氣被傷的問題,所以它不惡寒。當然溫熱邪氣常常伴有風邪,溫熱邪氣傷人體表的初起階段,如果夾有風邪的話,也許病人有短暫的、輕度的怕風的感覺。所以這里說,“發熱而渴,不惡寒,為溫病”,現在我們就提出了這樣一個問題,太陽病的提綱說:“太陽之為病,頭項強痛而惡寒”,而且我們還說以后凡是遇到“太陽病”這三個字,都應當包含有這三個癥狀??墒乾F在遇到了“太陽病”這三個字,卻是不惡寒,我們怎么解釋這個問題?應當說《傷寒論》重點討論的是風寒邪氣傷人陽氣的病變。張仲景盡管看到了溫熱邪氣傷人陰液的證候,比方說“發熱而渴,不惡寒,為溫病”,他看到了這種證候,但對這種證候到底傷得是什么?應當怎樣去進行辨證分析、辨證論治?那個時候限于時代的緣故還沒有能夠認識清楚,所以他暫時用“太陽病”這個名詞來命名。從今天的角度來看,這完全是一個溫邪上受、首先犯肺的手太陰溫病,用太陽病這三個字就是不合適的。因為體表的陽氣是太陽所主,而體表和上焦的陰液是靠肺來輸布,風寒邪氣傷表陽,把它叫太陽病,完全可以理解,溫熱邪氣上受,傷了肌表的陰液,傷了上焦的陰液,我們就不能把它再叫太陽病,而應當把它叫做肺衛的證候,把它叫做手太陰溫病。這是我們對這段話的解釋,對太陽病這三個字的解釋。


     下面接著看,“若發汗已,身灼熱者,名風溫”。

     如果直接從原文來看,我們的講義把風溫看成是溫病誤用辛溫發汗藥以后的變證,但是《傷寒論》的“傷寒例”里,風溫、溫瘧、瘟疫這些病名都是相互并列的,因此我倒覺得風溫就是一個獨立的病名,它不一定是溫病誤用辛溫發汗以后造成的變證,因為風溫它本身就是一個獨立的病名。風溫它本身就是一個獨立的病名的話,我們怎么理解“若發汗已,身灼熱”呢?也就是說高熱、汗出而熱不退的這種證候,我們就可以把它叫做風溫。如果遇到一個汗后而仍然身灼熱的這種證候就叫風溫。我們可以這樣來理解這句話,既然風溫是一個獨立的病證,所以底下才說“風溫為病”,它的臨床表現是什么呢?“脈陰陽俱浮”,寸、關、尺三部脈都浮數,這個浮是主熱的。主熱的浮脈和主表的浮脈有什么不同?主表的浮脈它的病機是肌表有邪,正氣抗邪于表,氣血浮盛于外,在里是相對氣血不足的。我們剛才不是說,正氣抗邪于表,不能顧護于里嗎?在里的氣血是相對不足的,所以它的脈象是輕取即得,重按少力,舉之有余,按之不足,如水飄木,這是主表的浮脈。那么主熱的浮脈呢?是熱盛鼓動氣血,氣血壅盛,血管擴張,所以脈輕輕一摸就摸到了,但是重按滑數有力,這是主熱的浮脈。主熱的這種脈象后世不再把它叫浮,但在《傷寒論》里仍然叫浮。這里的“脈陰陽俱浮”是里熱盛,鼓動氣血,氣盛血壅,血管擴張而導致的脈輕取即得的一種表現,它應當“陰陽”(即)寸、關、尺三部脈都浮而滑數。自汗出是里熱逼迫津液外越的表現,里有熱機體就要散熱,散熱常常是以汗出的形式,所以這個“自汗出”就是里熱逼迫津液外越?!吧碇亍笔菬嵝佰諟鈾C,人之所以有輕巧靈活的運動,這仰仗于人體的氣機流暢,所以熱邪盛,壅滯氣機,病人翻身都翻不動。你看我們見到一些高熱的病人,非常疲勞地躺在床上,翻身都翻不動,這就是熱邪壅滯氣機的表現。在《傷寒論》中有多處身重的病機,都是熱邪壅滯氣機,底下“多眠睡,鼻息必鼾,語言難出”,這是熱擾心神,熱盛神昏的主要表現。溫病在傳變過程中,溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包,實際上這里的“多眠睡,鼻息必鼾,語言難出”為后世溫病學家提出“逆傳心包”(規律)的一個依據。


這里雖然講的是《傷寒論》,實際上揭示了逆傳心包這種溫病傳變途徑的一個特征癥狀。這樣一個證候,你一看脈又滑又數,又有熱盛神昏,你以為是里實熱已成,“若被下者”――如果用瀉下的方法的話,結果出現“小便不利”。這里的“小便不利”是因為誤下以后,下焦陰傷,化源不足。津液不足,化源不足,當然就小便少。這個小便不利,當然不是指的尿道澀痛,而是指的是尿少?!爸币暋敝傅氖莾蓚€眼睛呆滯凝滯無神,這是下焦肝腎陰傷的表現。小便不利,小便少是津傷、陰傷,直視是下焦真陰已經耗傷,肝腎陰傷、目睛失養,才出現了兩只眼睛呆滯凝視無神?!笆т选边@個“溲”字就是指的小便,“溲”字在什么情況下指大便呢?前面必須加一個修飾詞,比方說“后溲”可以指大便,“大溲”可以指大便。如果前面不加“后”字,不加這個“大”字,單說這個“溲”字的話,它就是指的小便。所以這里的“失溲”,沒有說失大溲,失后溲,它不能包括大便失禁,它只是指的小便失禁。為什么有的教材,包括我們的五版教材,要把這個溲說成是大小便,就是覺得怎么前面有小便不利,后面又有小便失禁,這不是矛盾嗎?他想不通。事實上前面的“小便不利”是指的尿少,后面的“失溲”是指的小便失禁,尿盡管很少,只有一點點,也失禁,小便失禁是熱盛神昏,膀胱失約的緣故。這個病在這個程度還達不到大便失禁的這種癥狀,出現不了大便失禁的這種癥狀。



     “若被火者”,“被火”指的是誤用火療?;鸠煱男┋煼??包括火灸,火針,火熨,火熏,這是傷寒論中涉及到的火療法?;疳?,古代沒有酒精燈,就拿這個針裹上棉花,棉花蘸上棉油,點燃燒令通赤,再刺到穴位里。漢代的火針從出土文物來看,有的針是很粗的,好像比我們二六自行車輻條細不了多少,你說拿這么一個針扎人的話,燒令通赤,你說這個人連緊張帶害怕(加上)針刺的這種刺激,他會不會嚇一身汗???這一身汗一出,就退了燒了。所以這種火針就具有一種威懾作用,所以張仲景治療詐病怎么治啊,你比方說家里有什么人得了重病了,大夫你去看看吧,結果一到家里,病人一聽大夫來了,面壁而臥,不理大夫,張仲景就知道,不用問一定是詐病,如果是真病的話,大夫一來,他肯定要跟大夫說話,(不理大夫)這就是詐病。他摸摸脈就說了,這個病很重,非得用火針扎上幾百處,艾灸燒上幾百處就好了。病人一聽,“我沒??!我沒??!”你看用火針也是治療詐病的一種方法。


《傷寒論》原文就要這一條,這是火針?;鹁?,在漢代的灸,常常指的是瘢痕灸,瘢痕灸就是用艾絨,我不知道在座的會不會做,艾葉里頭有許多纖維素,然后把一大堆艾葉放在木板上搗,搗完以后把艾絨拿過來,把渣滓扔掉,再搗,反復搗上多遍以后,把艾葉中的纖維素完全去掉了,這個艾絨是軟綿綿的,你捏成什么形狀就是什么形狀,就可以把它做成小麥粒那么大,綠豆粒那么大的小小的艾炷,不要太大,然后把它放在要灸的穴位上,用(點燃的)香輕輕一碰就把它點著了。你會發現著到一定程度的時候,被灸的人喊疼,一壓就滅了。沒關系,燒不著手的,把灰輕輕的吹掉,然后再放一個小艾炷,再點,他有嚷疼,快燒到皮膚的時候,你再給他一壓就滅了,那么再放上第三炷,你會驚奇地發現等它燒完了,病人也沒嚷疼,怎么回事呢?神經末梢已經燒焦了,他只是感到熱,他不感到疼了,你再放上一個艾炷,再灸。即使是保健灸,也需要灸上七壯,灸上七壯后,局部恐怕是二度以上,或者三度的燙傷,然后留一個大焦痂,這個時候你讓病人吃生蔥、生蒜、生辣椒,吃羊肉、海鮮,讓他發,使焦痂下有許多滲出物,千萬不要把痂給摳掉,不要讓他洗澡,這樣的話,局部有這樣一個創傷,機體就調動全身的力量來修復這個創傷,那么機體的免疫能力就提高了,也許就借著這個機會治好了其他許多疾病。這個灸法很有意思的,提高免疫機能。大體上這種灸療,可以保證有兩個星期左右的療效,而且有些很疑難的病證,沒準兒就通過幾次瘢痕灸就可以得到徹底的治愈。比方說一些過敏性的疾病,但是這種灸的方法要留下一個終身的瘢痕,所以不要在面部灸,喜歡穿裙子的女孩子也不要在人家的腿部灸,在不暴露的地方灸。我發現現在暴露的地方越來越多,原來你說灸丹田吧,問題不大,可是在大馬路上,你就看得到把丹田都露出來的人。當然我們現在隔物灸,和其他許多灸法的改進,不要再有這種瘢痕了,但是古代這種瘢痕灸也卻是是一種比較好的治療方法。日本有一個長壽村,那個村的村民,到十八歲以后,每年的立春這一天,都在足三里上做瘢痕灸,他們那個村的平均壽命在九十多歲以上,接近100歲,當然這個村的長壽可能和其他許多因素有關,但是用瘢痕灸法,年年都灸一次足三里對提高免疫機能是很有療效的。至于火熏法,從文獻記載來看,有的在地里挖一個大坑,然后放許多木柴,燃燒之后,把大坑周圍的地都烤的很熱,然后鋪上一些植物的葉子,芳香藥物的葉子,再灑上一些水,人躺在上面,上面蓋上被子,這不類似于我們今天的桑拿嗎?還有的拿一個大鍋,(鍋里)放上一些芳香的藥物,燒開了之后,放上結實的木板,然后把人放上去,一定要結實,不要讓他漏到鍋里頭,再蓋上被子。我們今天的發展,桑拿就是火熏方法的進一步發展,這些火療方法對于沉寒痼冷的疾病,在治療上是有療效的,但是對一個溫熱病來說,那就等于火上加油,以火治火。


     “微發黃色”,輕的就會出現發黃,這個發黃的病機是熱傷營血,營氣不布。我們正常的人,面色紅潤,而不是那種蒼黃,不是那種萎黃,這是我們的營血能夠輸布的一種表現?;馃醿葌麪I血以后,正常的營氣不能輸布就導致了發黃,所以近來有些人說,這種發黃是溶血性的黃疸,是毒熱破壞了紅血球之后,造成了血紅蛋白釋放入血液中的一種溶血性黃疸,這個只供大家參考,但是我們說這是熱傷營血,營氣不布所造成的發黃。


     “劇則如驚癇,時瘛疭”,“疭”是肢體的伸展,“瘛”是肢體的收引,瘛疭就是肢體一收一伸,這不就是抽搐嗎?這是熱盛動風的表現,熱盛動風出現了抽搐,就像驚證和癇證一樣,小兒抽搐的病就叫驚證,成年人的抽搐的病叫癇證,抽風的病,小兒曰驚,成人曰癇,就是癲癇,所以嚴重的就出現了熱盛動風,出現了一陣一陣的抽搐,就像兒童的驚風證,成年人的癲癇病一樣,這體現了溫熱邪氣傷人容易發黃,容易動風的特征。


     “若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”,我把““若火熏之”斷到下一句,如果再用火熏的方法,“一逆”,逆者,錯也,誤也,逆字在這里當錯字,當誤字講。如果一次錯誤,兩次錯誤病人還可以多活幾天,“再逆”,一而再,再而三的去進行錯誤的治療,“促命期”,你只能縮短病人的生命。也就是你一而再,再而三的錯誤的治療,那就能促進病人的死亡。這一條,在風溫病的一系列錯誤治療的基礎上,出現了溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包的問題,出現了溫熱邪氣容易下傷肝腎之陰的問題,出現了溫熱病容易發黃的問題,容易動風的問題。因此為后世溫病學家來研究探討溫病學的發病規律,溫病的傳變規律的時候,給予了很多的啟示,所以這第六條就把溫熱病的一些特征都給描述出來了。我們學傷寒,第六條并不重要,但是學溫病,第六條倒是很重要的,所以我們研究生入學考試,溫病專業的研究生入學考試,常常把《傷寒論》作為它的專業基礎課。我們出題時常常出《傷寒論》中的和溫病學有關的題目,像第六條這個題在溫病學研究生入學的專業基礎題中就常常出現。


     上述我們講了太陽病的分類,有太陽中風,太陽傷寒,有太陽溫病,有風溫,我們現在不把它叫太陽溫病,就把它叫溫病和風溫,這是四個證候。這四個證候又有一個共同特征,都是以發熱為主要特征的,發熱、汗出、惡風、脈浮緩的這是太陽中風;惡寒為主,惡寒、發熱、無汗、身疼痛的這是太陽傷寒;發熱而渴不惡寒的這是太陽溫??;高熱、汗出而熱不退者,這是風溫。這四個證候都屬于外感病的初起階段,前兩個屬于風寒外感,后兩個屬于溫熱外感。張仲景把廣義傷寒的風寒和溫熱這兩大類(病證)的臨床表現分得清清楚楚,我們把它看成是太陽病的分類提綱。我們這堂課就講到這里,謝謝大家,再見!

本文轉載自網絡,版權歸原作者所有,如侵犯您的權益請聯系wyl860211@qq.com,我們將第一時間刪除。

最新資訊

熱門新聞

猜你喜歡

中文字字幕在线中文乱码2019